保健医療と福祉：動向と医療保険・診療報酬の一問一答

日本の疾病構造の変化に関する次の記述のうち、最も適切なものを1つ選びなさい。

• ①戦後、主な死因は結核などの感染症から、がんや心疾患などの生活習慣病に移った。
• ②現在の日本の死因の第1位は、戦前と変わらず結核などの感染症が占め続けている。
• ③生活習慣病が増えた結果、医療の中心は短期間の急性期の治療だけに限られてきた。
• ④疾病構造の変化によって、慢性疾患の患者の在宅療養の必要性は低くなってきた。

社会的入院と在宅医療に関する次の記述のうち、誤っているものを1つ選びなさい。

• ①医学的に入院の必要がないのに入院が続く状態を、社会的入院という。
• ②在宅医療には、医師の訪問診療や看護師の訪問看護などが含まれる。
• ③在宅医療では、医療保険による訪問看護を利用することはできない。
• ④地域包括ケアでは、住まいを基盤に医療や介護を一体的に提供する。

事例を読んで、病院の医療ソーシャルワーカー（社会福祉士）の説明として、正しいものを1つ選びなさい。〔事例〕Gさん（62歳、男性）は健康保険の被保険者で、肺炎で入院することになった。Gさんは「相部屋は落ち着かないので、差額ベッド代がかかっても個室に入りたい。ただ、個室に入ると入院費が全部自費になるのではないか」と医療ソーシャルワーカーに尋ねた。

• ①差額ベッドを利用すると、その入院に係る診療費の全体が保険の適用外となる。
• ②患者申出療養は、患者からの申出がなくても医師の判断だけで実施できる。
• ③保険外併用療養費は、介護保険から支給される給付の一つに位置づけられる。
• ④評価療養や選定療養を受けた場合に、保険診療と共通する部分が給付される。

事例を読んで、病院の医療ソーシャルワーカー（社会福祉士）の説明として、最も適切なものを1つ選びなさい。〔事例〕KKさん（45歳、男性）は会社員で、健康保険の被保険者である。がんの手術のため2週間入院する予定となり、「入院費が何十万円にもなると聞いた。支払えるか心配だ」と医療ソーシャルワーカーに相談した。

• ①高額療養費の上限額は所得にかかわらず一律なので、計算は不要だと伝える。
• ②限度額適用の仕組みを使えば、窓口の支払いを限度額までにできると伝える。
• ③入院の費用は、退院した後に全額が健康保険から還付されると説明する。
• ④会社員は高額療養費の対象とならないので、民間保険を使うよう勧める。

診療報酬制度に関する次の記述のうち、誤っているものを1つ選びなさい。

• ①診療報酬の改定は、介護報酬と同じく原則として3年ごとに行われる。
• ②診療報酬は、厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会に諮問して定める。
• ③診療報酬は、診療行為などの点数に、1点10円を掛けて算定される。
• ④診療報酬の審査と支払は、審査支払機関が保険者の委託を受けて行う。

診療報酬の支払い方式であるDPC/PDPSに関する次の記述のうち、正しいものを1つ選びなさい。

• ①行った診療行為を一つずつ積み上げて算定する出来高払いの方式である。
• ②診療所の外来診療だけに適用される、外来専用の支払い方式である。
• ③手術料を含めて全ての診療行為が、1日当たりの定額に包括される方式である。
• ④診断群分類に基づく1日当たりの包括評価を中心とする支払い方式である。

公費負担医療に関する次の記述のうち、正しいものを1つ選びなさい。

• ①精神障害者の措置入院の費用は、全額を本人が負担する決まりになっている。
• ②自立支援医療は、介護保険法に基づいて支給される給付の一つである。
• ③指定難病の患者の医療費は、難病法に基づく特定医療費として助成される。
• ④結核の患者の医療費については、公費による負担の仕組みが設けられていない。

高齢者の医療の確保に関する法律に基づく医療費適正化や健診に関する次の記述のうち、誤っているものを1つ選びなさい。

• ①国と都道府県は、医療費適正化のための計画をそれぞれ定めている。
• ②特定健康診査は、75歳以上の者を主な対象として行われるものである。
• ③特定健康診査は、医療保険者が40歳以上の加入者に対して行っている。
• ④特定保健指導は、医療保険者が特定健康診査の結果に基づいて行っている。

事例を読んで、病院の医療ソーシャルワーカー（社会福祉士）の対応として、最も適切なものを1つ選びなさい。〔事例〕LLさん（50歳、男性）は、自営業の不振で国民健康保険料を長期間滞納している。数日前から高熱が続いているが、「保険料を払っていないので病院にかかれない」と受診をためらっていたところ、知人に付き添われて病院の相談窓口に来た。

• ①保険料を完納するまでは、医療機関を受診することはできないと伝える。
• ②滞納があると国民健康保険の資格が失われるため、国保は使えないと伝える。
• ③生活保護の決定が出るまで、治療は待つようにとLLさんに説明する。
• ④無料低額診療事業の利用や、保険料の分納についての相談先を案内する。

事例を読んで、病院の医療ソーシャルワーカー（社会福祉士）の説明として、最も適切なものを1つ選びなさい。〔事例〕MMさん（40歳、女性）は、会社員として健康保険に加入している。病気の治療のため3か月の休職が必要と診断され、会社からは休職中の給与は出ないと言われた。MMさんは「治療費に加えて生活費が心配だ」と相談に来た。

• ①休職中は、雇用保険の基本手当を受けて生活費に充てられると説明する。
• ②障害基礎年金を、すぐに受給して生活費に充てることができると説明する。
• ③健康保険の傷病手当金の要件や申請の方法について具体的に説明する。
• ④他の制度を使う前に、まず生活保護の申請が必要になると説明する。